一、上线智能审核，扎紧医保基金篱笆

3月31日，威海市医疗保障局召开全市医保基金监管工作现场推进会，威海市医保局党组书记、局长苑顺，市卫生健康委党组成员、计生协会常务副会长石殿松出席会议。各区市医保局主要负责人、分管负责人；国家级开发区和南海新区医保负责同志；二级以上定点医疗机构主要负责人、医保工作分管负责人及医保科（办）负责人共计120余人参加会议。

威海市妇幼保健院（市立二院）是本次参观观摩的第二站。与会人员分为四组，分别参观了医院医保工作站、用药审核咨询处以及医保智能监管中心。

▲医保工作站工作人员讲解

参观人员首先来到位于医院门诊大厅的医保工作站。2020年8月，市医保局将部分业务下沉至医院，市妇幼保健院（市立二院）积极配合医保局的工作安排，是全市首批开通医保工作站的医院之一。目前办理女职工生育津贴申领，市内、外转诊转院备案联网，参保人员高值药品的备案，新生儿落地参保，医保相关业务等共计16项。

▲用药审核咨询处工作人员讲解

现场观摩的第二站是用药审核咨询处。去年，市妇幼保健院（市立二院）引进临床合理用药智能管理系统，通过信息系统对医生的用药行为进行事前、事中、事后的全过程监管。合理用药系统最关键的是“自定义规则库”，是这个系统的心脏部分。该院耗费了几个月的时间，通过整合药品说明书、临床用药指南、专科用药指南、按照医保政策法规和目录协议等规定，建立了医院自己的药品规则库。

▲医保智能监管中心工作人员讲解

随后，与会人员来到医保智能监管中心。医院医保智能监管体系分为医保智能监控平台、医保智能审核系统、合理用药管理、医保患者身份核验四大体系。该体系能够实现医保患者从入院到出院的全程监管。通过数据的分析，达到医保基金的精细化管理。

观摩结束后，全市医保基金监管工作现场推进会召开。与会人员先后听取了市立医院、市妇幼保健院（市立二院）医保工作相关负责人的工作汇报，详细了解两家医院在基础设施建设、亮点服务推进、医保工作站建设情况等内容。

▲市立医院医保工作负责人进行经验交流

▲市妇幼保健院医保工作负责人进行经验交流

一直以来，为规范诊疗行为，提高医保基金使用效率，市妇幼保健院（市立二院）始终把医保工作作为“一把手”工程来抓，在市医保局的指导下，上线智能审核系统，实现就医诊疗全过程监控，减少违规问题发生；开展医保专项检查、建立常态化管理机制；采取“上下联动”的模式，医保科室“走下去”，临床科室“走上来”，共同参与医保管理，激发科室自主管控的能动性，营造了全院关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

▲市医保局党组书记、局长苑顺

会后，苑顺对市妇幼保健院（市立二院）的医保工作给予了充分肯定，特别是在医保管理体系建设、医保政策的落实等方面成绩显著。苑顺指出，医疗保险基金的安全平稳运行关系到每个人的切身利益，是群众看病就医的“救命钱”，他强调，医保业务量占医院总业务量的比重较大，医院要努力提升医保管理水平，加强医保基金使用管理，将医保管理工作放在重要位置，不断提升老百姓的获得感和体验感。

                                 威海市妇幼保健院